特定福祉用具販売事業者指定申請の手引き
Ｈ28 年 10 月版
この手引は随時見直しをかけております。指定申請の際は，つくば市ホームページで最新
版が上がっていないかどうか，確認をお願いいたします。
１ 指定要件の概要
特定福祉用具販売事業者及び特定介護予防福祉用具販売事業者の指定を受ける場合に
は，介護保険法上，次の要件を満たしていることが必要です。
(1)法人であること。
営利法人・非営利法人を問わず，法人格を有していればこの要件を満たすことにな
ります。
(2)人員基準を満たすこと。
① 管理者
事業所ごとに，常勤・専従の管理者を置かなければなりません。ただし，管理
上支障がない場合は，他の職務又は同一敷地内にある事業所等の職務に従事する
ことができます。
② 専門相談員
事業所ごとに，専門相談員（介護福祉士，義肢装具士，保健師，看護師，准看
護師，理学療法士，作業療法士，社会福祉士，福祉用具専門相談員指定講習の修
了者又は介護職員基礎研修課程，一級課程及び二級課程修了者）が常勤換算方法
（従業者の勤務延時間数を常勤従業者が勤務すべき時間数で割る算出方法。小数
点第２位以下切り捨て）で２人以上必要となります。
なお，指定福祉用具貸与事業者，指定介護予防福祉用具貸与事業者，指定特定
福祉用具販売事業者，指定特定介護予防福祉用具販売事業者のいずれかと一体的
に運営される場合については，各事業の専門相談員の員数を満たすことにより，
当該事業の専門相談員の員数を満たしているとみなすことができます。
(3)設備・運営基準に従い適正な運営ができること。
① 設備基準
受付・相談スペース（プライバシーに配慮されていること。）や福祉用具の販
売に必要な設備及び備品等を備える必要があります。
利用者の個人情報等が記載された書類を保管するための鍵付きの書庫が必要
となります。
② 運営基準
運営基準の詳細については，「指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運
営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」及びその解釈通知「指定居宅サ
ービス等及び指定介護予防サービス等に関する基準について（平成11年９月17
日付け老企第 25 号）」を参照してください。
２ 申請の流れ
・ 必ずつくば市高齢福祉課計画・施設係，ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１に予約の
うえ，添付書類で用意が可能なものを持参して，事前協議をお願いします。
・ 申請から指定までの標準処理期間は 30 日ですので，事業開始を予定する日の 30 日前
までに，事前協議を済ませて，申請書類を全て揃えて，直接，高齢福祉課へ持参のう
え提出してください。申請書類が揃っていない場合，受理できませんのでご了承くだ
さい。
知します。
・ ただし，書類に不備がある場合等は審査期間が 30 日を超える場合があります。
・ なお，介護保険サービスの実施にあたって，市の認可（社会福祉法人），県の認可（医
療法人等）が必要な法人については，別途法人を所管する部署との協議を行い，各手
続きを済ませた上で，申請書類を提出してください。
３ 申請に必要な書類
指定特定福祉用具販売事業者及び指定特定介護予防福祉用具販売事業者に係る指定の
申請を行う場合は，以下の書類を全て揃え，以下に記載されている順番でＡ４版（２穴）
のフラットファイルにまとめて綴り，各資料の右側にどの添付書類か分かるように番号表
示（以下提出書類に対応した番号）のインデックスを貼付したものについて，正本１部と
副本１部を作成し，正本をつくば市に提出してください。
なお，特定福祉用具販売と特定介護予防福祉用具販売を併せて行う際は，（※）の書類
を２部提出してください。
(1)指定居宅サービス事業者指定申請書（様式第１号）（※）
(2)特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業者の記載事項（様式第 18 号）（※）
(3)（介護予防）特定福祉用具販売事業者指定申請チェックリスト
チェックを入れて，申請書類が全てあるか確認してください。
(4)申請者の定款，寄附行為等の写し
介護保険法に基づく特定福祉用具販売事業を実施する旨（特定介護予防福祉用具販売
事業を実施する場合にはあわせてその旨）を記載することが必要です。定款を変更し
ている場合，変更後の定款を作成し，その写しを提出してください。
(5)法人の登記簿謄本（原本，３か月以内のもの。）
(6)申請者の組織体系図
申請者である法人の組織体系図（事業所等が複数ある場合はその全てが記載されたも
の）を添付してください。事業所の従業員の氏名及び他事業所との兼務状況が分かる
ように記載してください。
(7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１）
従業員全員の勤務時間数を記載してください。兼務者がいる場合は，兼務先の事業
所・職種を明記し，同一事業所での兼務の場合はそれぞれの職種の勤務時間が分かる
ように記載してください。
(8)資格証等の写し
資格が必要な職種は，資格証等の写しを添付してください。
（注）資格証には本人の署名・押印が必要です。
(9)雇用関係を証明する書類の写し
従業員全員の雇用契約書や辞令等，当該職員と法人との雇用関係を証明できる書類の
写しを添付してください。（法人印等が押印されていること。）
(10)管理者の経歴書（参考様式２）
(11)事業所の平面図（参考様式３）
用途，面積，備品の配置等を明示したＡ４版又はＡ３版のものを添付してください。
(12)事業所の外観及び内部（用途ごと）の状態が分かる写真（Ａ４用紙に添付すること。）
内部の写真は，事務室や出入口など，用途ごとのものを提出してください。
(13)運営規程
次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定め，添付してください。
一 事業の目的及び運営の方針
二 従業者の職種，員数及び職務の内容
三 営業日及び営業時間
用の額
五 通常の事業の実施地域
六 その他運営に関する重要事項
(14)重要事項説明書
(15)事故発生防止のための指針及び緊急時対策を記載した書類（マニュアル）
(16)衛生管理及び感染症の予防対策を記載した書類（マニュアル）
(17)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式６）
(18)資産の目録（当該事業所に係る備品のリスト）
(19)事業計画書（参考様式 14）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(20)収支計画書（参考様式 15）
事業開始から１年分の事業計画を定めたものを提出してください。
(21)損害保険証書の写し等
(22)誓約書（特定福祉用具販売分，参考様式７）
(23)誓約書（介護予防特定福祉用具販売分，参考様式８）
介護予防特定福祉用具販売事業を行う場合のみ提出してください。
(24)役員等名簿（参考様式 10）（※）
申請法人に係る全ての役員を記載してください。管理者の記載も必要となります。
(25)従業員一覧表（参考様式 12）
人員基準上必要とされる全ての従業員を記載してください。なお，高齢福祉課の職員
が従業員の意思確認を行うことがあります。
(26)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(27)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(28)介護給付費算定に係る添付書類
(29)土地及び建物の権利関係が確認できる書類（自己所有の場合は登記簿謄本の原本，
３か月以内のもの。賃貸の場合は，契約書等）
土地と建物それぞれについて権利関係が確認できる書類が必要となります。
(30)法人の２期分の確定申告書の写し（附属明細書，貸借対照表，損益計算書並びに販
売費及び一般管理費の明細書を含む。）
(31)本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，
住所及び連絡先等を記載した書類
(32)本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書
類
(33)事業者が有料老人ホーム等を運営している場合にあっては，その施設の入居者が確
認できる書類
４ その他
(1)事業を計画される際には，介護保険法及びその関連通知等を十分御理解のうえ取り組
まれるようお願いします。
※介護保険法令や上記通知等の具体的な内容については，一般の書籍やインターネッ
ト（厚生労働省ホームページ http://www.mhlw.go.jp/）等を御参照ください。
(2)全国の介護保険事業者や制度改正等に関する情報は独立行政法人 福祉医療機構が
運営する福祉・保健・医療の総合情報サイト「ワムネット」（http://www.wam.go.jp）
でも提供されていますので御参照ください。
ードできますので御活用ください。
アドレス：http://www.city.tsukuba.ibaraki.jp/
５ お問合せ・申請書提出先
〒３０５－８５５５
茨城県つくば市研究学園一丁目１番地１
つくば市福祉部高齢福祉課 計画・施設係
ＴＥＬ ０２９－８８３－１１１１
ＦＡＸ ０２９－８６８－７５３４
